核心提示：近年来，叶县采用信息化手段，积极探索慢性病管理新模式，在县级信息平台基础上，统一为二级、一级医疗机构及村卫生室更新HIS、LIS、PACS、电子病历、心电、公共卫生等信息系统，打通县、乡（镇）、村多家医疗机构之间、公卫和医疗业务之间、机构和个人之间的信息壁垒，并配备统一的数据读取设备，实现县域卫生健康一朵云存储、一套库共享、一平台管理和“一张网”运行。

10月21日吃罢早饭，河南省平顶山市叶县田庄乡半坡常村乡村医生王迎浩便开始了一天的入户随访工作，此次随访的对象是村里的慢性病患者，而让他感受最为直观的就是“数智赋能”的便捷。

只见他用手机对着随访患者的脸部轻轻一扫，患者的图片以及血压、血糖、健康宣教、用药指导等数据便“一键”输入“云端”。

“这种方式很方便，既节省了我们的工作时间，又能起到监管作用，避免了‘假随访’现象的发生。”王迎浩说。

叶县卫生健康委党组书记、主任杨小鹏介绍，近年来，叶县采用信息化手段，积极探索慢性病管理新模式，在县级信息平台基础上，统一为二级、一级医疗机构及村卫生室更新HIS、LIS、PACS、电子病历、心电、公共卫生等信息系统，打通县、乡（镇）、村多家医疗机构之间、公卫和医疗业务之间、机构和个人之间的信息壁垒，并配备统一的数据读取设备，实现县域卫生健康一朵云存储、一套库共享、一平台管理和“一张网”运行。群众通过手机客户端，就能实现看病就医健康管理“一卡通”，既节省人力成本，又方便患者。

截至目前，全县乡村医疗机构实现了慢性病随访服务人脸识别全覆盖。

除了慢性病随访服务人脸识别，叶县还构建县、乡（镇）、村三级联动的慢病管理体系，明确各级职责，实现慢病的早发现、早诊断、早治疗。该县在疾控中心设立医防融合办公室，在医共体县人民医院建设慢病管理中心，在镇卫生室建设慢病管理站，在村卫生室建设慢病管理点，利用“数字健康一张网”，建立县乡村三级联动的“一站式”健康管理阵地，构建“绿标村级管、黄标卫生院治、红标转县级医院”的“四高共管七病同防”慢病管理服务体系，实现“慢病能防、患病能治、重病能转”的全周期闭环健康管理服务。

“绿标、黄标、红标分别对应慢性病人群疾病的不同危险程度。绿标为低危组；黄标为中危组；红标为高危组。”王迎浩解释道，进行家庭医生签约时，由县级医院专科专家团队、乡镇卫生院全科医生团队和乡村医生分工协作，其中，红标患者由县级医院重点管理与治疗，黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗，绿标患者由村卫生站协同随访管理。

以田庄乡为例，该乡4.3万村民中，有高血压患者3075人，其中高危组63人，标记红标；中危组356人，标记黄标；低危组2656人，标记绿标。去年以来，红标组中有31人，在慢性病随访和健康教育中，被乡村医生规劝积极治疗。

此外，为推动医疗服务更加全面细致，叶县还专门上线了网络云平台用以开展互联网家庭医生签约服务工作，现已开通线上预约挂号、家庭医生在线咨询、线上慢病复诊开方、线上家庭病床呼叫、送药上门等互联网诊疗服务，通过线上复诊，为慢性病患者提供持续不间断的医疗服务。

该县还为每位慢性病签约居民建立数字健康档案，帮助慢性病患者自主、全程健康管理。当签约居民出现血糖、血压、心率等健康数据发生异常或临界值时，手机客户端签约医生端会发出预警，提醒签约医生及时查看处理，为居民紧急情况的处理争取时间，关键时刻甚至能挽救居民生命。

同时，基于大数据技术，为签约居民形成个人全生命周期健康档案，让患者能够直观地了解个人的既往病史、药物使用情况等；在签约医生端，签约医生可依据检测结果为患者制定个性化康复计划、提供针对性健康咨询和健康资讯推送，依托互联网平台为患者提供相关诊后呵护服务。

杨小鹏补充说，叶县将持续优化家庭医生签约服务，加强家庭医生团队培训，建立科学的绩效考核体系，全面提升专业技能和服务水平，确保签约居民享受到连续、综合、个性化的健康管理服务。同时，依托数智赋能，进一步加强与财政、人社等部门的沟通协调，形成政策合力，共同推动慢病管理工作“换挡提速”。（叶县县委宣传部供稿 作者：焦萌 姬冠鹏）